診療情報管理課

（2024年6月27日更新）

診療情報管理課は診療録（カルテ）を適切に管理・運用する部署です。当院では、平成１８年に設置されました。
診療情報管理士（※1）を配置しており、診療録を管理する立場から良質で安全な医療の提供に役立てられるよう、診療部門をサポートしています。

診療録（カルテ）について

診療録（カルテ）には、患者さまの氏名や住所、保険番号をはじめ、医師が診察した際の病状や病名、検査や治療の経過のほか、手術記録や看護記録、画像、紹介状など膨大な情報が書き込まれています。診療録は、患者さまはもちろんのこと、病院にとっても大変重要な書類です。

 

診療録は、主に次のような場面で活用されています。

医師が患者さまへ病状や治療方針を説明する際の媒体として活用

検査の結果や画像データを直接見ていただくことで、治療の必要性をご理解いただき、安心して治療を受けていただいています。

 

職員が情報を共有するための媒体として活用

病院には、医師のほか看護師や薬剤師、放射線技師、検査技師、栄養士、理学療法士、ソーシャルワーカーなど多くの専門職がいます。チーム医療を実践する上で治療に必要な情報を共有するために欠かせないものです。

 

医療費の請求のために活用

医療費は、診療録（カルテ）に書かれた診療行為や使用された薬剤などを確認し、保険診療のルールにそって計算しています。

 

医学研究、その他データ作成のために活用

医学研究や厚生労働省へのデータ提出など各種データ作成のため活用しています。

 

国は重要な診療録を一定期間、適切に保管管理することを法律で定めています。

 

適切な管理、安全な医療の提供のための工夫

記載のルールを決めています。

当院は、平成１９年に電子カルテを導入しました。電子カルテは、多くの専門職が患者さまの情報をタイムリーに共有できる媒体としてとても便利です。その反面、電子カルテの記載のルール・運用方法を決めていなければ、医療事故につながりかねません。

 

例えば、患者さまの体質に合わない薬があった場合、どこに、誰が、どのように記載するのかを決めずにいると、確認できずに誤って薬を処方してしまうおそれがあるからです。

 

そのため記載のルールは、すべて診療情報管理委員会で決定し、病院職員全体に周知するよう徹底しています。記載のルールを見直す場合も、必ず診療情報管理委員会で承認後、変更する仕組みになっています。

 

診療録の点検を行っています。

診療録の記載内容や医師の指示に対して実績があるか、記載のルールが守られているか、保険診療に必要なデータがそろっているか等、毎日点検しています。

 

また、患者さまやご家族への説明の記載や手術・処置に対する同意書などから、患者さまの権利を尊重し、医療の提供に対する説明がなされ、理解を得られているか確認しています。

 

診療録の監査を行っています。

医師の記録は、医師法という法律で義務付けられています。当院では、医師の記載した記録について、年３回、院長および各診療科部長が記載のルールに基づき、適切に記載されているか監査しています。注意すべき内容については、医局会議で報告しています。また、その他職員の記録についても診療録管理委員会のメンバーで監査し、委員会で報告。改善に努めています。

 

ＤＰＣコードが適切か確認しています。

当院は、平成２１年７月から、ＤＰＣ対象病院として認定されました。それに伴い、入院の医療費について（ＤＰＣ/ＰＤＰＳ）包括支払い制度が導入されました。

 

包括支払い制度とは入院期間中に一番医療資源を投入した傷病名と手術や処置、化学療法などの組み合わせにより、１４桁のＤＰＣコードが設定され、１日当たりの包括点数（医療費）が決定するという制度です。

 

少し複雑な制度のように思われますが、検査や薬、処置を多くすればするほど医療費が高くなる出来高算定の方法とは異なり、同じような病気（分類）ならば、医療費も同じで良いだろうという国の考え方から、分類ごとにＤＰＣコードが付与され、手術や一部の検査以外は、１日あたりの医療費に包括される算定となっています。

 

ＤＰＣコードの決定に重要な病名とＩＣＤ－１０コード(※2)は、医師が入院時に決定します。診療情報管理士は、その病名とＩＣＤ－１０コードが適切かどうか、診療録の内容を見て点検しています。退院時に医師へ最終確認し、入院医療費が決まります。

 

過去の診療情報をすぐに利用できるように管理しています。

当院は電子カルテ導入以前に使用していた紙カルテを１０年分保管しています。また、平成１８年からは、患者さまの病歴を電子的に管理しています。

 

過去に診察を受けた患者さまは、その時の病気や治療の内容を記録した紙カルテを検索でき、素早く診療に役立てられるような体制をとっています。

 

個人情報保護法を遵守しています。

患者さまの個人情報を適切に保護することを病院全体で取組んでいます。また、情報システム課では、ウイルス対策をはじめ、ＵＳＢメモリなどでデータを持ち運べないようにするなど、漏えい防止についての教育にも力を入れています。

 

（※1）診療情報管理士…診療録（カルテ）に記載されている情報の管理・加工・分析を行う専門職
（※2）ＩＣＤ-10コード…　国際疾病分類第１０版のコード。世界保健機構（ＷＨＯ）が作成したもの。分類はアルファベット数字により符号されている。